사회복지 현장실습 지원 신청서

1. 인적사항

( 사 진 )	실습생명		성 별			생년월일
	소속	대학교(원) 전공 학년(학기)
	현주소
	전화번호				E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
인간행동과 사회환경			사회복지실천론			사회복지실천기술론
지역사회복지론			사회복지정책론			사회복지행정론
사회복지법제론			사회복지조사론			※상기 8교과목은 자격시험 필수교과로, 4과목이상 이수해야 실습신청이 가능함
사회복지개론			사회복지자료분석론			프로그램개발과평가
가족복지론			아동복지론			청소년복지론
노인복지론			여성복지론			노인복지론
정신건강론			정신보건사회복지론			의료사회복지론
학교사회복지론			산업복지론			자원봉사론
사회문제론			사회복지발달사			사회보장론
교정복지론			사회복지지도감독론			사회복지현장실습
사회복지윤리와철학

3. 경력

구 분 (취업,실습,봉사)	기 관	기 간	내 용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면

2) 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

양산시니어클럽관장 귀하

개인정보 수집 및 이용 동의서

양산시니어클럽은 아래 명시한(목적) 이용범위와 목적이외에 다른 목적으로 개인정보를 활용하지 않습니다. 단, 관계법령에 명시적 규정이 있을 경우는 그 법령에 따라 처리합니다.

1. 개인정보의 수집․이용 목적

○ 사회복지현장실습생 모집 현황 관리

○ 휴대전화 SMS(문자서비스) 관리

○ 기타 실습지도사업 관련 행정문서 작성 및 확인서 발급 활용

2. 개인정보 수집항목

○ 이름, 연락처, 생년월일, 이메일, 주소, 학력, 자격면허, 수상경력, 동아리•봉사활동, 이수전공과목, 자기소개(성장배경, 본인의 장•단점, 사회복지를 전공하게 된 동기, 졸업 후 진로계획, 지원동기, 기타)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 기간 : 신청접수~ 선정발표 시 까지

○ 1차 서류 전형 불합격인 경우, 서류전형 후에 즉시 신청서류는 파기합니다.

○ 2차 면접전형 참여자 및 최종 실습참여자의 개인정보 보관기간은 위 기간 이후 3년입니다.

※ 귀하께서는 귀하의 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부하실 권리가 있습니다.

※ 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부하실 경우 당사 선발전형이 진행되지 않을 수 있습니다.

※ 본 동의서는 실습지원 및 선발 전형을 위한 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며, 철저히 비밀로 관리하여 타인에게 공개하거나 유출하지 않을 것임을 알려드립니다.

□동의함	□ 동의하지 않음

20   년     월     일

실습생 :             (서명 또는 인)

양산시니어클럽관장 귀하